Незнание клиентом правил страхования, прописанных в конкретном договоре, во многих случаях приводит к разочарованию в услугах страховщика. Между тем внимательное чтение всех подобных документов может дать клиенту основание отказаться от покупки полиса или впоследствии обратиться в суд.
Три ребра... по цене одного
Клиент компании «Ингосстрах-Жизнь» из Абакана рассказал на Банки.ру занятную историю: при трех сломанных при падении ребрах ему выплатили компенсацию только за одно. Основанием послужило то, что перелом двух других был диагностирован не тем методом, который указан в стандартах оказания медико-санитарной помощи, утвержденных Минздравом РФ.
«На рентгене изначально был определен перелом только одного ребра, хотя локализация болей была обширнее, после чего лечащий врач предложила пройти дополнительное обследование УЗИ ребер во избежание дополнительного облучения при рентгене. УЗИ показало перелом еще двух ребер», — рассказывает страхователь. Он написал претензию, ссылаясь на ФЗ «О радиационной безопасности населения» и СанПиН, где говорится о приоритете использования альтернативных (нерадиационных) методов. И получил ответ от страховой, что, подписывая договор, клиент согласился с его положениями. В частности, с тем, что условие рентгенологического подтверждения указанного диагноза определено положением таблицы размеров страховых выплат в связи с несчастными случаями (таблица является неотъемлемой частью договора страхования).
В данном случае отказ страховщика законен, хотя и выглядит весьма странно.
Нет ветрянке!
Типичным примером, когда предварительное прочтение договора может спасти от приобретения «пустой» страховки с очень низким покрытием, стала история одной моей знакомой. Уезжая в теплые края, она купила пакетный тур вместе со страховкой ВЗР от «Лексгаранта». И конечно, никто не изучал предварительно правила страхования. Это тот вариант чисто формальной страховки, которая нужна только для получения визы и въезда в страну, которыми все мы часто пользуемся.
Однако когда на отдыхе вдруг что-то случается (поднимается температура, болит горло, появляется сыпь и можно подозревать серьезную инфекцию), мы оказываемся фактически беззащитны при имеющемся полисе, за который хоть и копейки, но все-таки заплатили. Потому что, скажем, ветрянка не является страховым случаем у данной страховой компании.
Вызванный ассистансом врач поставил предварительный диагноз «ветрянка». Но предложил написать другое заболевание, так как, по его словам, ветрянка не является страховым случаем — компания попросту не оплатит лечение. Заинтересовавшись столь странным доводом, я решила почитать правила страхования «Лексгаранта».
В правилах страхования компании (от 2013 года) обнаружился пункт, что инфекционные или паразитарные заболевания, «не требующие организации и проведения карантинных мероприятий», являются исключением из страховых случаев. Равно как и осложнения или обострения «хронических заболеваний либо заболеваний, известных к моменту заключения договора страхования» — если это не создает непосредственной угрозы жизни или не нужно купировать острую боль. То есть, скажем, грипп, даже самый тяжелый, лечить никто не обещал.
Укус — не травма
Жительница Калининграда пожаловалась в «Народном рейтинге» Банки.ру на то, что СК «Сбербанк страхование жизни» не оплатила по программе «Защита близких плюс» лечение ребенка, которого покусала бездомная собака. Четыре открытых раны бедра, которые лечили и хирург, и детский травматолог, были признаны нестраховым случаем. «Перед тем как собрать документы и подать заявление на выплату, звонила в страховую компанию, все узнала, сказали, что данный вид травмы попадает под выплату, собирайте документы и присылайте. Подала заявление на страховую выплату, собрала все необходимые документы, от скорой помощи до выписки от врача, сегодня получила заказное письмо, оказалось, что укусы не являются травмой, это телесные повреждения, данный случай страховым не признан», — написала tan4ik220v на нашем портале.
Ответ страховой компании таков: «При наступлении страхового случая решение принимается на основании документов, подтверждающих данное событие. Страховщик производит страховую выплату в соответствии с правилами страхования и таблицей размеров страховых выплат в случае травмы застрахованного лица. Наступившее событие не предусмотрено таблицей размеров страховых выплат, у компании отсутствуют основания для осуществления выплаты и для пересмотра ранее принятого решения по событию». В комментарии компании также говорится, что оператор не подтверждал решения по страховому событию при первичной консультации через контактный центр (есть запись звонков).
Это тот самый случай, когда в правилах большинства компаний укушенные травмы бедра являются страховым случаем, но в «Сбербанк страхование жизни» — нет. И все это можно было выяснить до приобретения страховки. В данном случае, по версии автора поста, она была навязана при кредитном страховании, так что опять же никто условия договора, по-видимому, не читал. Впрочем, никогда нельзя предсказать заранее, какой именно страховой или нестраховой случай может произойти. Но если покрытие кажется вам недостаточным, стоит либо отказаться от приобретения полиса в данной компании, либо обговорить расширение покрытия (что, естественно, увеличит стоимость страховки).
За глаза
«АльфаСтрахование» отказало читателю портала Банки.ру с ником chernov-sa из Ставрополя в оплате дополнительного обследования по полису ДМС при предварительном диагнозе существенного снижения остроты зрения с -3,5 до -4 (плюс прогрессирующий астигматизм). «Страховая отказывается согласовывать мне обследование, так как угрозы жизни и здоровью мое заболевание не представляет, то есть слепните на здоровье, уважаемые граждане застрахованные!» — написал клиент «АльфаСтрахования».
Договор и правила страхования он как раз изучил досконально. Но, как выяснилось, неправильно трактовал.
Сотрудники страховой компании пояснили клиенту, что диагноз предварительный, а страховым случаем является «факт обращения застрахованного лица в медицинское учреждение за консультативной, лечебной и неотложной помощью в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы».
«На первичном приеме у врача Вам был поставлен диагноз. Данное заболевание не несет в себе рисков, которые указаны ранее. Согласовать назначения врача не предоставляются возможным согласно пункту 1.2. Исключений из программы добровольного медицинского страхования — не предусмотрена оплата следующих медицинских услуг: получения медицинских услуг по инициативе застрахованного при отсутствии на то медицинских показаний», — говорится в ответе страховой компании на портале Банки.ру.
Стоит отметить, что ухудшение зрения в результате травмы, скорее всего, окажется страховым случаем. Соответственно, обследование и лечение будут оплачены страховой компанией.
Медицинские страховщики не устают повторять, что полис ДМС — это не «абонемент» в медицинское учреждение, а страховая защита, и широкомасштабное обследование и диспансеризация этим видом страхования не предусмотрены (для этого есть, скажем, ОМС).
Адвокат АК «Гражданские компенсации» Ирина Фаст предлагает клиенту с резко упавшей остротой зрения проверить, нет ли в этом вины работодателя. В таком случае можно будет претендовать на компенсацию от организации. «Нужно посмотреть, как аттестовано рабочее место, нет ли воздействия вредных производственных факторов. Возможно, причиной ухудшения зрения стало отсутствие естественного освещения или недостаточности световых приборов, чрезмерные нагрузки, отсутствие перерывов при работе с компьютером и прочее. Если такие факторы есть, следует обратиться к врачу с требованием направить к профпатологу. Если профпатолог установит связь между снижением остроты зрения и условиями труда, тогда можно требовать от работодателя компенсацию», — говорит юрист. Если же по итогам аттестации рабочее место безупречно, но вы с этим не согласны, можно оспорить аттестацию в Минтруде или в суде с целью доказать, что неудовлетворительное состояние рабочего места влияет на зрение.
По пальцам пересчитать
Бывают, конечно, случаи, когда клиент достаточно подкован, изучил все документы, обоснованно претендует на компенсацию, но все равно ее не получает. Например, клиентке СК «ВТБ Страхование» из города Усолья-Сибирского было отказано в возмещении при переломе пальца стопы, который согласно таблице выплат страховой компании является страховым случаем (код: S 92.5). За него положена выплата в размере 2% от страховой суммы по договору. Однако пользователь Lera2012 получила официальный отказ в возмещении убытка с формулировкой: «Травма, полученная Вами, согласно предоставленным медицинским документам не предусмотрена Таблицей выплат». Клиентка страховой компании написала отзыв в «Народном рейтинге» Банки.ру с просьбой к компании объяснить эти нестыковки. Однако на момент написания заметки ответа так и не получила, хоть прошло уже полтора месяца. Не получила ответа на свой запрос и обозреватель Банки.ру.
Всероссийский союз страховщиков во избежание отказов страховых рекомендует страхователям воспринимать страхование как инструмент финансовой защиты в определенных случаях, оговоренных в полисе и отраженных в конкретном договоре страхования, а не в 100% событий, которые могут произойти с гражданином в поездке, будь то за рубежом или в России. Как отмечают во Всероссийском союзе страховщиков, важно верно определить программу страхования. Для этого нужно подробно изучить договор страхования, при необходимости получить профессиональную консультацию страховщика.
Ольга КУЧЕРОВА, Banki.ru
