Тяжело в лечении, легко в раю

ЦБ РФ опубликовал на своем сайте предложения по развитию медицинского страхования, которые готов обсудить с участниками рынка до 17 ноября. Документ подготовлен совместно с профессиональным союзом страховщиков — ВСС. Куда же, по мнению регулятора, нужно двигать ОМС и ДМС?

Кто кого контролирует

Цель затеянного Банком России опроса — выстраивание эффективной схемы регулирования и надзора в области медицинского страхования, причем как обязательного (ОМС), так и добровольного (ДМС).

Сами страховщики постоянно говорят о том, что необходимо изменить подходы к ДМС, которое сейчас практически дублирует по наполнению услуги ОМС, только пациенту предоставляется более качественный сервис в престижных медицинских учреждениях. В идеальном варианте, считают участники рынка, ДМС должно дополнять ОМС. И работать там, где ОМС не справляется или его не хватает на всех. Например, там, где необходимо высокотехнологичное лечение или использование сложного медицинского оборудования. Принцип прост: с насморком и гастритом — в районную поликлинику по ОМС, в более сложных случаях — по ДМС.

При такой схеме необходимы компании-координаторы, которыми, по замыслу, и должны стать медицинские страховщики. Разработанные Банком России и Всероссийским союзом страховщиков (ВСС) инициативы подразумевают более полное включение страховых медицинских организаций (СМО) в общую систему и повышение их роли.

Отличие ОМС от ДМС — почти поголовный охват населения (по ОМС застраховано 140 млн человек). К тому же страховщиком в ОМС выступают не страховые медицинские организации, а Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). ФФОМС собирает средства ОМС (работодатели и самозанятые обязательно делают отчисления в этот фонд). СМО в существующей схеме оплачивает счета медицинских организаций из средств, получаемых от территориальных фондов (ТФОМС), контролируют объем и качество оказанной медицинской помощи. Именно своими полномочиями в этой сфере и были недовольны страховщики, считая их недостаточными. В функции страховых медицинских организаций также входит защита прав застрахованных.

В настоящее время обсуждается возможность поэтапного перехода системы ОМС на принципы конкурентной (рисковой) модели, а также повышения роли СМО в этом виде страхования.

Опубликованный регулятором доклад подразумевает несколько инициатив, направленных на усиление контроля страховщиков за медицинскими организациями, а также более жесткий контроль ФФОМС и ЦБ РФ над самими страховыми медицинскими организациями.

«Вместе с тем целью обсуждения предложенных инициатив не является перераспределение существующих полномочий компетентных государственных органов и ведомств в сфере здравоохранения», — говорится в документе.

Лечение рейтингом

Инициатива предоставления СМО права отказа от взаимодействия с медицинской организацией, оказывающей услуги ненадлежащего качества, исходит от страховщиков. Страховые медицинские организации и сейчас формально контролируют деятельность медицинских учреждений по ОМС, но на деле ничего с ними поделать не могут.

«Вариантом решения данной проблемы может стать система рейтингования медицинских организаций», — говорится в докладе ЦБ. Эта система должна быть основана на оценке качества предоставленной медицинской помощи, квалификации специалистов и технической оснащенности медорганизации, обоснованных жалобах от клиентов и других критериях. СМО должны собирать и анализировать жалобы, учитывать примененные к медицинской организации штрафные санкции, фиксировать нарушения стандартов и порядков оказания медпомощи. Эти данные и лягут в основу рейтингования. Собранные и обработанные данные страховщики должны будут направлять в ФФОМС, ТФОМС и Минздрав России. «При формировании рейтинга должны учитываться региональные особенности, условия оказания медицинской помощи (амбулаторная, стационарная) и вид ее оказания (первичная, экстренная и так далее)», — отмечается в докладе.

Рейтинг медицинских организаций должен быть публичным и доступным всем застрахованным лицам. Подразумевается, что каждый россиянин будет выбирать себе поликлинику или клинику на основе такого рейтинга.

Система «также будет способствовать выявлению на ранней стадии в медицинской организации проблем, требующих применения мер со стороны уполномоченного органа в сфере здравоохранения».

Если медорганизация имеет оценку ниже определенного уровня, СМО в перспективе получит право расторгать с ней договор. Но порядок реализации данного права должен быть строго регламентирован, указывается в документе ЦБ.

Раскрыть медицинские карты

Вторая важная инициатива — создание единой информационной системы, доступной СМО, которая позволяла бы вести учет оказанной медицинской помощи, а также источников ее оплаты (ОМС, ДМС, собственные средства застрахованных).

«На сегодняшний день информационные системы медицинских организаций, оказывающих услуги в ОМС и ДМС, и информационные системы СМО не объединены в общую структуру, что позволяет недобросовестным медицинским организациям выставлять счета за одну и ту же услугу как по ОМС, так и по ДМС в разные СМО, — говорится в докладе. — Обособленность систем оплаты счетов в ОМС и ДМС может являться причиной роста убыточности и сказываться на стоимости страховых услуг».

Анализ собранной в единую базу информации может способствовать совершенствованию подхода к установлению тарифов в медицинском страховании, считают в Банке России.

Первые шаги в создании единой базы медицинских данных уже делаются. В весеннюю сессию Госдума приняла, а 30 июля президент подписал закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Закон подразумевает создание единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, которая свяжет больницы, поликлиники и органы управления здравоохранением, позволит составлять электронные медкарты и вести учет пациентов с рядом заболеваний в специальных регистрах. Развитие и обслуживание системы, по оценкам Минздрава России, потребует 750 млн рублей ежегодно. Также закон разрешает россиянам получать дистанционные консультации у своего лечащего врача по Интернету.

Этот закон в перспективе может быть дополнен законопроектом о допуске страховщиков к медицинской тайне, который с весны находится на рассмотрении в Госдуме, но так и не дошел до первого чтения.

Проблема в том, что медицинские организации зачастую отказывают в предоставлении СМО данных, составляющих медицинскую тайну, несмотря на наличие у страховщика согласия на получение сведений о застрахованных лицах. Они мотивируют подобные отказы тем, что в законодательстве нет однозначного порядка предоставления СМО специальных категорий персональных данных о застрахованных.

ЦБ однозначно выразил свое отношение к данному законопроекту. «Отсутствие предусмотренного законодательством права доступа СМО к информации о состоянии здоровья застрахованного существенно усложняет андеррайтинг рисков, что может привести к снижению эффективности страхования и увеличению его стоимости», — говорится в докладе Банка России.

Регулятор предлагает закрепить за медицинскими учреждениями обязанность по предоставлению СМО, с учетом законодательства о защите персональных данных, информации о состоянии здоровья застрахованных лиц (с их письменного согласия), а также ввести единый стандарт для СМО по информированию застрахованных лиц о правах в обязательном медицинском страховании.

Вплоть до отзыва лицензии

Усиление контроля за самими страховыми медицинскими организациями при наделении их большими полномочиями — обязательная составляющая реформирования медицинского страхования, считают в Центральном банке.

В докладе Банка России подчеркивается обязательность лицензии на осуществление медицинского страхования и включение страховщика в реестр ТФОМС (сейчас внесение в реестр производится по заявлению СМИ в уведомительном порядке). В едином государственном реестре субъектов страхового дела по состоянию на 22 сентября 2017 года содержатся сведения о 46 СМО, 17 из которых имеют лицензию исключительно на ОМС.

Общие требования к лицензированию не могут гарантировать качественное исполнение СМО своих обязательств, говорится в документе, подготовленном регулятором. ЦБ предлагает устанавливать специальные критерии для страховщиков на этапе включения в реестр ТФОМС и изменить порядок с уведомительного на разрешительный, а также предусмотреть порядок исключения СМО из реестра и отзыв лицензии у страховщика, исключенного из реестра.

Банк России также считает необходимым сформировать систему взаимодействия между Банком России, ФФОМС и Минздравом РФ, включающую в том числе информационный обмен данными. Закон о страховом деле должен быть дополнен положениями, определяющими дополнительные основания для принятия Банком России мер надзорного реагирования в отношении СМО.

«Результатом предлагаемых изменений станет формирование единого поля надзора за СМО в ОМС, что позволит создать синхронизированную правоприменительную практику, основанную на понятных для рынка критериях и принципах оценки деятельности СМО, повысить оперативность надзорного реагирования, качество и эффективность работы СМО», — говорится в докладе Банка России.

Помимо всего прочего, регулятор нацелен на то, чтобы взять под контроль деньги, которые страховщик забирает себе по статье РВД (расходы на ведение дел).

Ольга КУЧЕРОВА, Banki.ru