​Страхование и онкологические заболевания

Человек чаще всего старается не думать о том, что с его здоровьем может произойти что-то непоправимое. Например, онкологическое заболевание, которое в реальности представляет угрозу для каждого. И только в случае, когда болезнь поражает кого-то из близких, люди начинают задумываться, насколько они подготовлены к такой ситуации. Страховщики в последнее время активно продвигают продукты от онкологии и других критических заболеваний, пытаясь донести до потенциальных страхователей, что с помощью полиса можно решить подобные проблемы или хотя бы снизить их влияние на семью. Какая защита при онкологических заболеваниях нам предоставляется в рамках системы обязательного медицинского страхования и какие условия предлагают страховщики?

Лечение в рамках полиса ОМС

С 2015 года финансирование расходов на диагностику и лечение онкологических заболеваний было передано в систему ОМС. Зачастую лечение онкологических заболеваний связано с необходимостью предоставления высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В рамках базовой программы ОМС предоставляются не все виды ВМП, часть финансируется за счет средств федерального бюджета и средств бюджета города.

Первоначально вопрос о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи утверждается решением врачебной комиссии медицинской организации, в которой пациент проходил первоначальную диагностику и лечение. После принятия положительного решения вопрос о предоставлении ВМП передается либо в медицинское учреждение, в котором есть необходимое оборудование и специалисты для оказания данной помощи (если ВМП предоставляется по ОМС), либо в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (если ВМП не входит в перечень ОМС). Комиссия органа исполнительной власти в сфере здравоохранения в течение десяти рабочих дней принимает решение о необходимости предоставления ВМП. И в случае положительного решения выдает направление (талон на ВМП) в конкретное медицинское учреждение для оказания услуги.

Следующий этап — получение заключения комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, на которое у медицинской организации предусмотрено максимум семь рабочих дней. На каждом этапе рассмотрения документов по предоставлению ВМП может быть принято решение о необходимости проведения дополнительного обследования либо вовсе отказано в предоставлении такой помощи по причине отсутствия медицинских показаний.

Определить максимальный срок, на который может растянуться весь процесс оформления направления на ВМП, невозможно. Даже при оперативном получении направления, при отсутствии квот или большой загруженности медицинского учреждения можно оказаться в очереди, которая растянется на длительное время. А в случае онкологии время имеет критическое значение. Из-за отсутствия времени людям, страдающим онкологией, часто приходится рассматривать возможность получения медицинской помощи на коммерческой основе. Стоимость подобных услуг порой очень высока и доступна не каждому гражданину. При этом уровень доверия к платной медицине не очень высок. Никуда не деться и от анализа различных коммерческих лечебных учреждений.

Длительные сроки предоставления помощи, бюрократия, недостаточность финансирования – только часть проблем, с которыми может столкнуться пациент при получении необходимой помощи в лечении онкологического заболевания. Поэтому для тех, кто хочет обезопасить себя на случай возникновения такого заболевания, страховщики разрабатывают свои программы страхования.

Как можно застраховаться от онкологических заболеваний

Страховые программы, страховым случаем по которым признается диагностирование онкологического заболевания, могут предусматривать следующие виды выплаты:

Единоразовая выплата страхователю в размере страховой суммы

Данный вид выплат может быть предусмотрен как единственный риск в полисе, так и в рамках риска «критические заболевания» договорами страхования жизни или страхования от несчастных случаев и болезней. В зависимости от выбранной программы страховая сумма может устанавливаться по желанию страхователя либо быть фиксированной. Приобрести полис можно как в рамках коробочного продукта, так и при индивидуально подобранных условиях.

Оплата расходов на оказание медицинской помощи при лечении онкологического заболевания в размере установленной страховой суммы

В полисах ДМС, как правило, лечение онкологических заболеваний по умолчанию исключается из перечня оплачиваемых услуг. Тем не менее при работе с некоторыми страховщиками включить данный вид услуги в полис возможно – в рамках как корпоративной программы, так и индивидуальной. Но стоимость полиса при этом значительно возрастет. Некоторые компании предлагают специально разработанные продукты, которые с момента наступления страхового случая, помимо оплаты лечения, предусматривают услуги по медицинскому сопровождению (организация проверки диагноза, необходимого лечения и т. д.) и консультационную помощь (врачей, психологов, юристов и т. д.). Сопровождение может оказываться в рамках ОМС, то есть страховщик оказывает содействие по направлению застрахованного в «нужном» направлении, в том числе за счет плотного взаимодействия дочерних медицинских страховых компаний с лечебными учреждениями. Все более широкое распространение получают программы международного медицинского страхования, обеспечивающие лечение в зарубежных клиниках.

Что надо знать при выборе страховки от онкологических заболеваний

Для начала стоит обратить внимание, можете ли вы быть застрахованы в рамках данной программы. Страховым случаем является впервые диагностированное заболевание. Приобрести данный вид страхования с уже имеющимся диагнозом нельзя. Если вы приобретаете страхование на индивидуальных условиях, при заполнении заявления стоит подробно указать все ваши заболевания, так как в случае предоставления ложной информации страховщик имеет право отказать в выплате при наступлении страхового события. Если вы приобретаете «коробочный» продукт, надо обязательно ознакомиться с возрастными и профессиональными ограничениями, а также с ограничениями по состоянию здоровья.

Принимая решение о покупке страховки от онкологических заболеваний, следует понимать, что является онкологическим заболеванием. Онкологические заболевания характеризуются как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями. Рак (карцинома) является только одним из видов злокачественной опухоли (в российской терминологии). Поэтому необходимо обязательно обратить внимание на то, что подразумевается под понятием «страховой случай». Большинство страховщиков производят выплату исключительно в случае диагностирования злокачественного заболевания. Доброкачественные и предраковые заболевания могут не покрываться страховкой, хотя для их лечения также может потребоваться оказание ВМП и они могут перерасти в злокачественные. Также, помимо исключений из покрываемых заболеваний, страховщики могут исключить из понятия страхового случая возникновение онкологического заболевания, являющего следствием развития определенных болезней (в том числе не имеющих прямого отношения к онкологии).

Выбирая полис страхования, обратите особое внимание на страховую сумму. Поскольку лечение онкологических заболеваний, особенно за рубежом, связано с большими финансовыми затратами, не стоит устанавливать низкую страховую сумму с целью уменьшения страхового взноса. В случае возмещения в виде оплаты услуг на лечение страховая сумма должна быть сопоставима с расходами на лечение. А в случае единоразовой выплаты желательно предусмотреть покрытие и расходов на лечение, и финансовую поддержку семьи в период нетрудоспособности.

Необходимо обратить внимание, что по всем программам страхования, связанным с онкологией, предусмотрен период ожидания (франшиза), то есть срок с момента подписания договора, на который страхование не распространяется. Франшиза может составлять от трех до шести месяцев и действует только в первый год страхования. На сегодняшний день заключить подобный договор страхования возможно на один год или на длительный срок.

Оформляя полис на год, учтите, что в течение срока страхования с вашим здоровьем могут произойти неблагоприятные изменения, которые не являются страховым случаем, но могут к нему привести. В этом случае страховщик может отказать вам в пролонгации на новый период страхования.

При оформлении полиса, предусматривающего оказание медицинского ассистанса, следует обратить внимание на способ оказания этих услуг.

Если сопровождение пациента происходит в рамках программы ОМС, необходимо ознакомиться с условиями предоставления этой услуги и уточнить: есть ли фиксированный перечень клиник, с которыми сотрудничает страховщик, каким образом компания поможет в решении проблем в случае отсутствия «квоты» на операцию и т. д. В противном случае вы можете столкнуться с обычным обслуживанием в рамках программы ОМС, все недостатки которой описаны выше.

Если обслуживание происходит в рамках ДМС, обязательно ознакомьтесь с перечнем онкоклиник, в которых оказывается медицинская помощь. Почитайте отзывы о самих клиниках, об их врачах и о загруженности.

Если вы выбираете программу с предоставлением международного медицинского ассистанса, обязательно ознакомьтесь с правилами страхования и тем, что входит в услугу ассистанса. Помимо оказания медицинских услуг (консультации, проведения операции, различных видов терапии), страховщики могут предлагать оплату трансфера до места лечения, лекарственные средства, размещение в стране пребывания, помощь в организации получения виз (в том числе оплату визового сбора), покрытие расходов для сопровождающего лица. В случае включения данных расходов их также надо предусмотреть при выборе страховой суммы.

Обязательно обратите внимание на периоды действия договора страхования в случаях, когда на момент окончания договора случай признан страховым, но застрахованный еще не успел получить весь спектр предусмотренных услуг. Изучите сроки рассмотрения страховщиком документов по страховому случаю и сроки предоставления плана лечения. Данные сроки обязательно должны быть предусмотрены в правилах страхования. В противном случае вы можете столкнуться с весьма длительным процессом ожидания оказания помощи.

По широко афишируемой статистике более 10% пациентов с уже диагностированным заболеванием отказываются от лечения по причине отсутствия необходимых денежных средств, хотя при диагностировании онкозаболевания на первой стадии усредненная пятилетняя выживаемость составляет примерно 93% при условии своевременного и, главное, качественного лечения.

На сегодняшний день программа ОМС в существующем виде не может оказать своевременную и полноценную помощь при онкологическом заболевании. Возможно, в будущем ситуация улучшится за счет полного перехода российского здравоохранения на страховые принципы. Но в текущей ситуации лучше задуматься над созданием «подушки безопасности» для подобных случаев. И страхование может быть одним из таких инструментов.