Следи за врачом!

Отсутствие правовых возможностей контроля страховщиков за качеством медицинских услуг, оказываемых в добровольном медицинском страховании, стало тормозом для развития этого рынка. На наш взгляд, в системе ДМС возможен такой же подход к контролю качества медицинских услуг, как и в обязательном медицинском страховании.

Роль страховых компаний меняется: от простого исполнителя до вовлеченной стороны. Это означает изменение границ ответственности между основными стейкхолдерами здоровья населения страны: работодателем, работником, государственной и частной системой здравоохранения.

Участники рынка добровольного медицинского страхования больше не хотят отстраняться от контроля за качеством услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями. Кризис заставляет всех внимательней относиться к тратам. Работодатели стремятся получить от страховой компании больше услуг за те же деньги. В равной степени растут требования к качеству продукта, услугам, предоставляемым клиниками, квалификации врачей.

Вместе с тем страховщики не могут ответить на вопрос, каким образом расходуются средства, которые направляются на оплату медицинских услуг, получаемых клиентами. Не в достаточной мере контролируют их качество. Иными словами, оплачивая счета клиник, страховщики не могут в должной мере провести экспертизу оказанных услуг. А значит, планируют свою деятельность, формируют резервы без необходимой статистики.

Медицинские организации отказываются информировать страховщика о нестраховых заболеваниях, выявленных у клиентов. Постоянно ссылаются на отсутствие нормативных актов о применении к ним штрафных санкций (только при наличии таковых условий в договоре с клиникой). Если акты выполненных работ подписаны, то по договору клиника, выполнившая услуги, дальнейшей ответственности перед клиентом и страховой компанией не несет.

Закон об охране здоровья граждан требует от медицинских учреждений при лечении на бесплатной для населения основе руководствоваться стандартами оказания медицинской помощи. При предоставлении медицинской помощи на платной основе это требование отсутствует. Поэтому контроль за качеством медицинских услуг страховые компании осуществляют только в системе обязательного медицинского страхования, взяв на себя функцию «адвоката» и отстаивая интересы застрахованных. Ответственность страховщиков распространяется на объем, сроки, качество и условия предоставления помощи в медицинских организациях. Экспертиза строится на основе медико-экономического контроля. Осуществление надзорной функции в обязательном порядке прописано в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который заключает страховщик с медицинской организацией. Результатом этой работы являются суммы средств (санкции, штрафы, наложенные на медицинские организации по результатам контроля), возвращенные в систему ОМС.

Добровольное медицинское страхование, безусловно, для большинства граждан является удобной услугой. Причин этому много. Хороший социальный пакет от работодателя, удобное расположение клиник, возможность попасть к нужному специалисту в удобный день и время. В итоге сейчас ДМС формирует 50—70% оборота клиник, предоставляющих услуги на высоком уровне. Казалось бы, спрос должен обеспечивать динамичное развитие рынка коммерческого медицинского страхования. Однако близость к ОМС означает возможность разделить не только перспективы развития рынка, но и трудности роста. Главной проблемой для участников рынка ДМС стало отсутствие прямой функции контроля за качеством услуг. Невозможность нести ответственность перед страхователем за качество предоставляемой медицинской помощи. Контроль со стороны страховщиков ДМС просто не предусмотрен существующими законами.

Как и в ОМС, в ДМС необходимо создать механизм взаимодействия между страховыми организациями и клиниками, которые контролируют качество оказания медицинских услуг. Изменения на законодательном уровне потребуются в части создания единой нормативной базы, унификации цен и прейскуранта услуг. Сегодня не более 10% всех клиник готовы указать в договорах конкретные критерии качества услуги, условия проведения экспертизы, сроки, штрафы, компенсации. Рынок ДМС растет, одна страховая компания может работать с сотнями клиник, с которыми необходимо вести прозрачную статистику и учет. Требования по унификации кодирования услуг, заполнению медицинской документации становятся необходимым условием развития рынка.

Недавно президент России призвал страховщиков брать на себя больше ответственности и контроля за качеством медицинских услуг. Но подчеркнул, что нововведения в сегменте страховой медицины возможны при условии изменения существующей практики и действующего законодательства. Надеюсь, теперь, когда идея наделить участников рынка страховой медицины ответственностью высказана на самом высоком уровне, рынок диктует необходимость перемен, у страховщиков ДМС есть шансы быть услышанными и наконец стать полноправным участником рынка добровольного медицинского страхования.

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции