Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) дает право получить бесплатную помощь в государственных медицинских учреждениях на территории всей России. Однако не все знают, что есть исключительные случаи, когда получить помощь не удастся, причем на законных основаниях. Разобрались, почему это может произойти и что делать, если отказ в медицинской помощи в рамках ОМС был необоснованным.
В каких случаях могут отказать в помощи по полису ОМС
Закон об обязательном медицинском страховании дает право лечиться бесплатно. И даже если у полиса истек срок действия, гражданин все равно имеет право на получение медицинской помощи.
Человек может не получить медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, если:
- у него нет паспорта или он не оформил полис ОМС;
- он (или его представитель) подписал документы с отказом от необходимого медицинского вмешательства;
- медицинская организация, куда обратился человек, не включена в территориальную программу ОМС;
- пациент в плановом режиме (не экстренно) обращается в поликлинику, к которой он не прикреплен;
- отсутствуют клинические основания для получения медицинской помощи.
Когда нужен не только полис ОМС, но и регистрация
Также есть медицинские клиники, оказывающие услуги, которые не входят в программу ОМС. Речь идет о наркологических, психоневрологических и туберкулезных диспансерах, а также об учреждениях, которые оказывают услуги по профилактике или лечению СПИД или ВИЧ. Большинство из таких услуг нельзя получить без постоянной или временной регистрации. Без регистрации нельзя получить и высокотехнологичную медицинскую помощь: например, протезирование, трансплантацию органов, сложные хирургические операции.
Выяснить, работает ли клиника в системе ОМС, можно, позвонив в свою страховую медицинскую организацию или непосредственно в медучреждение.
Что делать, если отказали в медицинской помощи в рамках ОМС
Чаще всего пациенты сталкиваются с нарушением сроков и долгим ожиданием медицинских услуг. Категорические отказы в рамках ОМС встречаются реже, но и они тоже возможны.
Главное, что нужно помнить: отказ от оказания экстренной медицинской помощи не допускается ни при каких обстоятельствах. Это касается и помощи детям до одного года, даже если у их родителей нет полиса ОМС или прописки. Беременные женщины также могут обратиться в любую консультацию или родильный дом без документов.
Если гражданину все-таки необоснованно отказали в оказании медицинской помощи, есть несколько способов решения проблемы:
- Необходимо попросить врача зафиксировать этот отказ в письменном виде. Если врач отказывается это делать, то обратиться с заявлением к главному врачу клиники. Если и здесь последует отказ, тогда нужно попросить зафиксировать это решение в медицинской карте. Обычно на этом этапе вопрос с предоставлением помощи решается в пользу пациента.
- Более действенный вариант — обращение в страховую. Сначала необходимо найти контакты своего страховщика по ОМС (посмотреть в договоре или же в интернете на сайте страховой компании) и сообщить об оказании медицинской помощи страховому представителю. Это специалисты страховых медицинских организаций, которые и выдают полисы ОМС. Они обязаны защищать права пациентов в спорных ситуациях с медицинским учреждением или врачом.
Для пациента помощь страховых представителей оказывается бесплатно по полису ОМС. Страховой представитель должен выяснить причину такого отказа. Если отказ был действительно необоснованным, то клиника должна представить медпомощь пациенту.
Специалист страховой компании зафиксирует жалобу и в зависимости от ситуации объяснит клиенту, как стоит поступить в этой ситуации: например, порекомендует ближайшие клиники, где можно получить помощь, или же организует юридическую защиту прав пациента без адвоката. В его компетенции и проведение проверки деятельности учреждения.
- Написать жалобу можно и в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Можно прийти туда лично или обратиться по телефону: специалист выслушает суть претензий, зафиксирует их и передаст для рассмотрения в комитет по расследованию.
- В крайнем случае гражданин может подать в суд. Однако исковое заявление можно подать, только если гражданин понес ущерб в результате бездействия докторов. И эти потери должны быть задокументированы. Одновременно с иском в суд можно подать жалобу в прокуратуру и отделение Росздравнадзора.
К частным клиникам, оказывающим услуги по ОМС, применяются такие же требования, как и к государственным: контроль за сроками и качеством оказания медицинской помощи также осуществляют страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС.
