За последние восемь лет Фонд обязательного медицинского страхования (с 2023 года объединен с ПФР в Соцфонд) увеличил количество квот на сложные операции и лечение в 3,5 раза. Это дорогие процедуры, которые не входят в стандартный полис ОМС, а проводятся после согласования с региональными ведомствами здравоохранения.
Рассказываем, что такое квоты, как их получить и что делать, если операция нужна, а деньги не выделяют.
Что такое квота сверх ОМС
Квота — это возможность оплатить операцию, которая не входит в базовую программу ОМС. Чиновники называют это высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП). Обычно она бывает необходима для лечения сложного заболевания. Получить такую помощь может любой гражданин России, но для этого у него должны быть соответствующие медицинские показания.
Простые операции вроде удаления аденоидов у детей проводятся по ОМС. Родителям не нужно оформлять бумаги, проходить комиссии. Лечащий врач просто оформляет направление в нужную больницу для плановой операции.
Другое дело, если нужно прооперировать сердце ребенка. Это сложная операция, поэтому нужно получить квоту — гарантии финансирования процедуры и направление в конкретную больницу, которая работает с такими случаями. Полный перечень операций, отнесенных к ВМП, можно найти здесь.
Такие операции проводятся бесплатно, но придется пройти долгий путь, чтобы получить квоту.
Как получить квоту на операцию: инструкция
Этап 1. Вначале нужно получить заключение врачебной комиссии в медицинском учреждении, в котором вы наблюдаетесь. Перед этим лечащий врач отправит вас на полное обследование — анализы, МРТ, рентгены, биопсию и другую диагностику, которая подходит в вашем случае.
Присутствовать на комиссии пациенту не нужно. Как правило, комиссия не собирается в конкретный день и время, а диагноз и необходимость квоты утверждаются заочно. Лечащий врач готовит выписку из истории болезни с результатами анализов и исследований, а дальше администрация больницы проверяет данные и оформляет направление на операцию. На последнем документе обязательно должна быть подпись главного врача и печати медучреждения.
Если вы хотите оперироваться в медицинском центре, в котором раньше не наблюдались, то сперва нужно записаться на прием к профильному врачу. Доктор решит, может ли медучреждение взять вас на операцию, или посоветует других специалистов.
Главное, подберите медучреждение из списка Минздрава. Это больницы и клиники, которые могут по квоте проводить операции ВМП. Лечиться где угодно не получится.
Важно! Сразу узнайте код операции, который указывает не только на вид процедуры, но и на метод проведения процедуры. Этот набор цифр также должны написать в документах в направляющем медучреждении. Без него Минздрав деньги выделить не сможет. Знать все коды пациентам не нужно, но чтобы убедиться, что ваш врач сделал все правильно, можно свериться с перечнем, который опубликован здесь.
Этап 2. Подготовьте документы. Вот что вам понадобится:
- направление от медучреждения с подписью главного врача;
- копия паспорта;
- копия свидетельства о рождении, если документы собираете на ребенка;
- копия СНИЛС;
- копия полиса ОМС;
- согласие на обработку персональных данных;
- выписка из медицинской карты;
- дополнительные бумаги по диагностике: справки, рентгеновские снимки и так далее.
Этап 3. Дальше направление передается в комиссию при органе управления здравоохранения региона. Есть два пути — подать документы через направляющее медучреждение или самостоятельно.
В первом случае все просто: вы передаете документы, а больница сама через государственную систему оформляет запрос.
Если вы передаете документы лично, то сперва нужно получить направление на руки, а потом сходить на прием в местный орган управления здравоохранения. В разных регионах они называются по-разному. В каких-то — департаментом, в других — министерством, а в третьих — комитетом. Как именно этот орган называется в вашем субъекте и как попасть на прием, можно посмотреть тут. В некоторых регионах документы на получение квоты по ОМС принимают в МФЦ.
Срок рассмотрения документов во всех случаях — 10 дней. Когда речь идет об экстренной помощи, конечно, решение примут быстрее.
Еще 10 дней комиссии нужно, чтобы найти подходящий медицинский центр, который сможет провести операцию. При обращении вы можете сразу указать удобную для вас клинику. Главное, чтобы она входила в список медицинских учреждений, оказывающих ВМП по квоте. Каждый год Минздрав пересматривает этот список. Перечень на 2023 год — здесь.
Если документы вы принесли лично и дождались приема, то, возможно, квоту вам одобрят в этот же день. Особенно, если с документами все в порядке.
Этап 4. Когда комиссия принимает положительное решение, вам выдают талон. Это код, по которому пациенты могут отслеживать оказание медицинской помощи в информационной системе Минздрава. Там есть информация по вашему диагнозу, проделанным манипуляциям и основные даты лечения.
Этап 5. Когда вы получите талон, его с вашими же медицинскими документами получит больница, в которой вас будут оперировать. Там проведут предоперационную комиссию. Врачи решат, готовы ли вы к хирургическому вмешательству и когда вас госпитализировать.
Как правило, на комиссию вас не приглашают: если обследования и анализы в порядке, дополнительная диагностика не нужна. По итогам консилиума вам присылают вызов на госпитализацию — там указана дата, когда вам нужно приехать в медучреждение и какие документы с собой захватить.
Важно! Будьте готовы сдать дополнительные анализы перед приемом — результаты некоторых из них действительны ограниченное время. К примеру, результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови и коагулограммы при госпитализации считаются годными не более 10 дней. Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис — не более одного месяца.
О каких дополнительных расходах стоит позаботиться заранее
Квота оплачивает саму операцию, госпитализацию, препараты и расходники (например, шприцы). Анализы перед стационаром нужно делать самому — по ОМС в своей поликлинике либо платно в любом медицинском центре. Это же касается дополнительных обследований и диагностики.
Некоторые операции проводят только в конкретных медицинских центрах, которые находятся в региональных столицах, а то и вовсе в Москве или в Петербурге. Особенно это касается сложных операций.
Поэтому часто пациенту будет необходимо на время лечения приехать в другой город. Оплачивает такую поездку сам пациент, если он не относится к одной из льготных групп населения:
- пациенты с инвалидностью, в том числе дети;
- ветераны;
- члены семей погибших ветеранов войны с инвалидностью;
- участники Великой Отечественной войны;
- ветераны боевых действий;
- чернобыльцы;
- бывшие несовершеннолетние узники концлагерей.
Если госпитализируют ребенка старше 4 лет, а медицинских показаний для специального ухода нет, то для родителей спальное место и питание в больнице будет платным. Решение принимает лечащий врач, специальных критериев нет.
Поэтому стоит заранее узнать, госпитализируют ли вас вместе с ребенком или его одного. Во втором случае вы имеете право оплатить спальное место и находиться с ребенком круглосуточно, здесь вас ограничить администрация больницы не может. Единственная причина для отказа — в комнате отдыха попросту нет мест, а потому придется селиться в гостинице или в квартире. При крупных медицинских центрах есть свои гостиницы, где номера стоят дешевле, чем на открытом рынке.
Что делать, если квоты нет
В начале каждого календарного года квоты распределяются для проведения определенных видов операций. Бюджет ограничен, поэтому количество доступных операций, выходящих за рамки стандартных условий ОМС, ограничено.
Квоты на некоторые услуги, особенно популярные среди пациентов (например, проведение операций по замене искусственных суставов или кардиологическое хирургическое вмешательство), очень небольшие, поэтому места на будущий год разбирают еще за пару месяцев до конца текущего года.
Вставать в очередь за талоном можно заранее. Лучше делать это за пару месяцев до окончания текущего года.
Когда процедура не пользуется популярностью, получить квоту можно на этот же год, но все равно придется подождать, ведь плановые операции проводятся по очереди.
Другое дело, когда пациенту требуется экстренная высокотехнологичная медицинская помощь, например, коронарное шунтирование при остром инфаркте миокарда. В этом случае решение принимают быстро, а квоту пациент получает сразу, ведь речь идет о жизни.
Важно! Если в вашем регионе квот не осталось, то спросите у комиссии органа здравоохранения, где еще проводят такие операции. Граждане России имеют право получить медицинскую помощь независимо от места регистрации, поэтому если в соседнем субъекте есть нужный медцентр и там еще остались квоты, смело отправляйтесь туда. Правда, медицинские документы придется собирать заново.
Как получить квоту на операцию и лечение: кратко
- Оформлять квоту нужно только в том случае, если нужная операция входит в список процедур высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Вот перечень таких процедур на 2023 и 2024 год.
- Лечат по квоте только в медцентрах и больницах из списка Минздрава.
- Чтобы получить квоту, нужно пройти две комиссии. Первая проходит заочно в медучреждении, где вы наблюдаетесь. Лечащий врач назначает обследование, а после оформляет направление и передает его администрации больницы.
- Дальше нужно пройти комиссию регионального ведомства здравоохранения. Есть два пути — сдать документы через направляющее медучреждение либо самостоятельно. В первом случае все проходит через информационную систему, вам пришлют только результат комиссии.
- Во втором случае вы собираете пакет документов и приходите на прием в министерство, департамент или комитет здравоохранения (зависит от региона). С 2023 года в некоторых субъектах сдать документы можно через МФЦ.
- Документы рассматривают 10 дней, после чего выносится решение — получите вы квоту или нет. Если да, то еще 10 дней у комиссии уйдет на поиск подходящего медучреждения.
- Если нужна срочная операция, направление лечащий врач оформит быстро, а комиссия Минздрава примет решение за 1–2 дня.
- Квоты распределяются в начале года, поэтому если вам нужна популярная процедура вроде ЭКО или протезирования суставов, лучше занять очередь на квоту заранее, то есть за пару месяцев до окончания текущего года. Например, вы планируете провести процедуру в 2024 году, значит документы нужно сдать до окончания 2023 года. Тогда шанс, что квота достанется именно вам, возрастает.
- Если квоты в вашем регионе закончились, а в другом остались, вы имеете право обратиться в ведомство здравоохранения другого субъекта.
- Сложные и редкие операции проводят, как правило, в столицах регионов, а то и вовсе только в Москве и Петербурге. Дорогу оплачивают только льготникам, остальные пациенты оплачивают билеты сами, как и проживание до госпитализации.
- Если ребенку больше 4 лет и не нужен особый уход, родителям бесплатно место в палате не предоставляют. Придется оплачивать гостиницу или квартиру, иногда при медцентрах есть комнаты отдыха.
- В квоту не входят анализы, которые нужно сдать для госпитализации, и дополнительные обследования. Эти процедуры можно пройти бесплатно по ОМС в своей поликлинике либо платно в любом медицинском центре.
Мой профиль