Невозможность получения помощи по полису ДМС

Здравствуйте. Приняли в работу ваше обращение.

Здравствуйте. Для получения медицинской помощи/проведения исследований/сдачи анализов в медицинских учреждениях в рамках программы ДМС должно наступить страховое событие (страховой случай). По условиям вашей программы страхования вы можете обратиться к врачам на прием, назначения диагностики, лечения, реабилитации. Записывайтесь к врачу, если вас беспокоит · травма, ожог, обморожение, отравление или другое состояние, возникшее в результате несчастного случая; · острое заболевание; · обострение хронического заболевания; · осложнение после медицинских вмешательств; · острое заболевание или обострение хронического заболевания из числа перечисленных в разделе «Исключения из страхового покрытия» до момента установления диагноза. Факт наступления страхового события на первичном приеме определяет сам клиники. Далее, для выставления предварительного диагноза/назначения лечения, врач назначает первичную диагностику, учитывая стандарты оказания медицинской помощи (медико-экономические стандарты). По результатам первичной диагностики, врач может как скорректировать назначенную терапию, так и провести дообследование. Каждая клиника для работы со страховой компанией, заключает договор на оказание медицинских услуг Застрахованным лицам. Данный договор содержит, в том числе, перечень лечебно-диагностических манипуляций в рамках первичной диагностики, для проведения которых клинике не требуется проводить согласование со страховой компанией, проводимых по медицинским показаниям. И такой же перечень лечебно-диагностических манипуляций в рамках дообследования. Все лечебно-диагностические манипуляции клиника проводит, опираясь на стандарты оказания медицинской помощи по каждому заболеванию. По условиям вашей программы страхования, лабораторные исследования предусмотрены без ограничений по количеству и необходимости привлечения вас, как застрахованного лица, к проведению согласований. Врач принимает решение о назначении исследований, исходя из медицинских показаний, стандартов оказания медицинской помощи и условий вашей программы ДМС, направленной страховой компанией в рамках прямого прикрепления к выбранному лечебному учреждению. Однако, в описанном вами случае, врач не смог самостоятельно принять решение о проведении необходимых гормональных исследований и направил запрос нам, в страховую компанию. Сотрудниками медицинского пульта были получены необходимые для согласования медицинские показания и обоснования. Исходя из полученных данных, было отказано в некоторых запрошенных исследованиях. Мы не ограничиваем вас в получении медицинских обследований и не нарушаем взятые на себя обязанности в рамках Программы страхования. Врач клиники, у которого вы наблюдаетесь и проходите обследование, при необходимости проведения отказанных анализов, может обратиться к нам повторно с предоставлением медицинских обоснований. Пока таких обоснования нам предоставлено не было. Если у вас остались какие-то вопросы или комментарии, вы всегда можете обратиться напрямую в наш отдел медицинской экспертизы по адресу электронной почты medexpert@renins.com

Врачами (как дистанционно,так и очно) были направлены для согласования анализа иммунологического характера. По неизвестным причинам в согласовании анализов было дважды отказано. Прошу разобраться в этой ситуации,почему страховая дважды отказываем врачам в согласовании анализов ,которые они считают необходимыми.

По состоянию на сегодня страховая компания так и не смогла объяснить со ссылками на Правила страхования причины отказа в согласовании услуг, лишь указывая на то, что они не входят в программу (хотя самой программой установлено обратное и исключений подлобного рода нет). Полагаю действия страховой компании абсолютно не обоснованными.

[quote][b]user-963912967607[/b] пишет:Врачами (как дистанционно,так и очно) были направлены для согласования анализа иммунологического характера. По неизвестным причинам в согласовании анализов было дважды отказано. Прошу разобраться в этой ситуации,почему страховая дважды отказываем врачам в согласовании анализов ,которые они считают необходимыми.[/quote] Порядок согласования врачебных назначений происходит при наличии страхового события. Для этого сотрудниками медицинского пульта задаются уточняющие вопросы, либо, если на вопросы врач не может предоставить ответ, для принятия решения запрашивается полный протокол консультации с указанием жалоб, анамнеза, данных осмотра и, если было проведено, результатами первичной диагностики. Согласования и отказы в исследованиях проводятся в рамках выявленного страхового события, с учетом вашей программы ДМС.