Не выплатили ничего по страховому случаю

Name: Не выплатили ничего по страховому случаю
Item: КАПИТАЛ LIFE
Rating: 2

Случай простой, в быту получил сильный ушиб колена. Сходил в травмпункт , назначили лечение. Лечение обычное - обезболивающая мазь, компрессы, ношение эластичного бинта. Подумал, что раз есть страховка было бы неплохо компенсировать расходы и дискомфорт (приседать было больно достаточно долго , недели три, и после немного побаливало). Позвонил менеджеру на тему стоит подавать на выплату - сказала стоит если больше 2 недель будет лечение. Вышло больше 2х недель, да еще в физкабинет направление дали на УВЧ (еще три дня процедур). Подал документы на выплату (заявление N. 20100736), думал много не выплатят за ушиб, но хоть возмещу небольшие расходы на мазь и тп. За копии амбулаторной справки пришлось еще 500 р. заплатить в больнице. Долго не было ответа , потом пришло письмо, что нужны дополнительные документы - копия амбулаторной карты уже физеотерапевтического лечения. Потратил еще несколько дней на получение этой карты. Опять отвез в офис Капитал Life в Челябинске, сказали в течение недели будет ответ. Прошло больше недели , начал узнавать. В кабинете не оказалось пометки о получении доп. документов - отправил копии (остались на мобильном) . И тут же пришел отказ в выплате. Оказалось, что так как я появился на повторный осмотр после 10 дней, то мое лечение составит не 16 дней , а 1 день. Думал , что это хорошая страховая , которая всегда на стороне клиента, который вовремя платит взносы и просто хочет получить компенсацию за полученный ущерб по здоровью. Ошибся - все как всегда и везде у страховщиков - стараются найти любой способ , чтобы не заплатить клиенту. По прежнему главное бумажки и отметки , а то что я 2 недели хромал - никого не интересует. И менеджер ничего не сказала про промежуточную отметку в карте , которую необходимо сделать в течение лечения. Так что будьте внимательны при оформлении документов , которые подтверждают ваши повреждения. не будет какой-то закорючки и ничего не получите, хотя страховой случай был. Обидно, что потратил массу времени на получение копий этих карт. Зачем запрашивали копию лечения в физкабинете - вообще до сих пор не понял , она в принципе была не нужна, так как назначено физлечение было уже после окончания основного лечения.

Не влияет на рейтинг

Ответ страховой

Официальные комментарии

Автор отзыва
27.12.2019 21:22
Вот что страховая написала : "Из представленных медицинских документов следует, что Вы 26.09.19г. Застрахованное лицо обращалось за медицинской помощью по поводу «Ушиба левого коленного сустава, несросшегося застарелого отрывного перелома края бугристости большеберцовой кости». Последующая явка к врачу состоялась только 16.10.19г., т.е. более чем через 10 дней. Таким образом, длительность непрерывного лечения травмы составила 1 день." Логика железная. А то что 16.10. 2019 у меня еще не полностью прошли боли и мне назначили еще УВЧ - это не считается.
КАПИТАЛ LIFE
28.12.2019 16:06
Уважаемый isa74! Хотим пояснить, что при наступлении страхового события, размер выплаты определяется на основании условий договора страхования и в соответствии с таблицей страховых выплат, являющейся приложением к договору. Так 11.11.2019 г. от Вашего имени поступило заявление о страховой выплате. Из предоставленных документов следовало, что 26.09.2019 г. Вы обратились за медицинской помощью по поводу травмы коленного сустава. В результате осмотра, врачом был установлен диагноз «Ушиб левого коленного сустава», даны рекомендации и назначена следующая явка на 03.10.2019 г. В назначенный день врача Вы не посетили, уважительные причины неявки в медицинских документах не указаны. Повторное обращение в медицинское учреждение состоялась только на 20-й день 16.10.2019 г., также в документах фигурировала запись о назначении физиопроцедур. При рассмотрении предоставленных медицинских документов, нами были установлены повреждения, по поводу которых могла бы быть применена ст. 63 Таблицы размеров страховых выплат. Однако, применение ст. 63 возможно, если такие повреждения требуют обязательного лечения с периодическим его контролем (наблюдением медицинского работника) не реже, чем 1 раз в десять дней. Неявка застрахованного лица на приём в назначенный день, означает перерыв в лечении, наступающий со дня, следующего за днём предыдущей явки. Поскольку в медицинских документах сведения о посещении врача между приёмами 26.09.2019 г. и 16.10.2019 г. отсутствовали, но имелась запись о назначении физиопроцедур, компания запросила карту физиотерапевтического лечения, которая могла бы подтвердить непрерывность проводимого лечения и дать основания для применения ст. 63 таблицы. Однако, предоставленная вышеуказанная карта содержала в себе сведения о посещениях только после 16.10.2019 г. Таким образом, значительный перерыв в лечении (более 20 дней) не позволил нам применить ст. 63 Таблицы страховых выплат, поскольку полученные повреждения не соответствовали обязательным критериям для её применения. С уважением, Нефедова Наталья Центр клиентского сервиса ООО «Капитал Лайф Страхование Жизни».
Автор отзыва
29.12.2019 19:55
Как я понял, для страховой не важно мое здоровье как таковое, главное чтобы была вовремя сделана отметка. Если клиент не лечился , но принесет бумажки с отметками - то для страховой будет все нормально. Врач про повторный прием именно 3 числа ничего мне не сказал, дал только от руки написанные медикаменты для лечения, карта на руки не дается и соответственно этой пометки я видеть не мог. Направление на физ лечение мне дали 16 октября, ввиду того что еще были боли и хотя я продолжал лечится карту мне закрыли. Самое главное из этой истории для себя я уже вынес - по прежнему без бумажки ты букашка.... Так что совет всем застрахованным - не верьте на слово менеджерам компании (меня никто ни разу не предупредил, что нужны промежуточные отметки в карте) и уточняйте все нюансы по выплате - желательно с письменным подтверждением компании , дабы избежать лишних расходов денег и времени.
КАПИТАЛ LIFE
30.12.2019 16:03
Уважаемый, isa74! В связи с отсутствием очныхвстреч зрительно оценить состояние Вашего здоровья, возможности у нас нет. И важно учитывать, что страховая компания не является лечебным учреждением, поэтому постановку диагноза производить не имеет права. Мы строим свое решение наосновании медицинских документов (анализы, справки, выписки, результаты исследований и т.д.), которые предоставляет клиент. А договор страхования, на основании которого заключен договор, четко регламентирует условия получения выплаты – диагноз, срок и план лечения, количество визитов и т.д. Если документально подтвержденный случай позволяет произвести выплату, мы обязательно это делаем. В ситуации с Вами мы спереживанием и сочувствием отнеслись к Вашему здоровью. Поэтому запросили дополнительные документы, надеясь, что они подтвердят один из пунктов, позволяющий сделать выплату. Однако, таковых оснований не нашлось. Поэтому мы вынуждены были отказать. С уважением, НефедоваНаталья Центр клиентского сервиса ООО «Капитал Лайф СтрахованиеЖизни».
Администратор Народного рейтинга
03.01.2020 16:31
Спасибо за отзыв! СК пояснила ситуацию, поэтому оценку не засчитываем.