Необоснованный отказ в оплате услуг по ДМС

Здравствуйте! Ваш отзыв в работе, мы предоставим Вам ответ после проверки.

Добрый день. В ответ на Ваш отзыв поясняем. Вы являетесь застрахованным лицом в рамках коллективного договора добровольного медицинского страхования, заключенному между нашей компанией (страховщик) и Вашим работодателем (страхователь). Порядок предоставления медицинских услуг определяется программой страхования, выбранной страхователем при заключении договора. Согласно программе, которую выбрал Ваш работодатель, запрос гарантийного письма для посещения клиники и оказания медицинских услуг обязателен. Так же при посещении клиники назначения врача/часть назначений может подлежать дополнительному согласованию. Относительно ограничений по количеству оказанных услуг поясняем. Договором предусмотрен срок его действия, в рамках которого установлено несколько периодов страхования. В Вашем случае это периоды с 24.02.2021-23.02.2022, 24.02.2022 - 23.02.2023 и 24.02.2023-23.02.2024. Услуга, которую вы запрашивали, доступна 1 раз за период страхования. С начала нового периода страхования (24.02.2023) страхователь не подтвердил свое намерение о продолжении сотрудничества по заключенному договору. По данной причине оказание услуг в рамках договора было приостановлено, что является правомерным в рамках договорных отношений. При Вашем повторном посещении клиники в индивидуальном порядке план лечения нами все же был согласован, и необходимая Вам услуга предоставлена в полном объеме. Что касается Ваших обращений в наш контактный центр. При звонке 20.03.2023 сотрудник подтвердил отсутствие согласования в оказании услуги. 23.03.2023 Вы обратились к нам с требованием компенсировать расходы за оплаченную Вами лично процедуру. Сотрудник связался с клиникой и ему сообщили, что услугу Вам не оказывали, следовательно, оплата за нее не поступала. Позже Вы обратились с просьбой компенсировать расходы за проезд и потраченное время, что условиями страхования не предусмотрено. Мы надеемся, что наши разъяснения помогли Вам разобраться в вопросе, а оказанная по нашему согласованию услуга Вас устроила. Причины приостановки в оказании услуг предлагаем Вам уточнить у страхователя - Вашего работодателя. С уважением, Нефедова Наталья Центр клиентского сервиса ООО «Капитал Лайф Страхование Жизни»

Разберу Ваш ответ по пунктам: 1. "С начала нового периода страхования (24.02.2023) страхователь не подтвердил свое намерение о продолжении сотрудничества по заключенному договору" При чём тут это, если к 18 марта сотрудничество было возобновлено? А оно было возобновлено, т.к. сотрудник вашего колл-центра направил в поликлинику гарантийное письмо. 2. " При Вашем повторном посещении клиники в индивидуальном порядке план лечения нами все же был согласован, и необходимая Вам услуга предоставлена в полном объеме."  А про это ни слова в моём отзыве нет, т.к. повторно в клинику я обратился после написания отзыва. Опять мимо. 3. "При звонке 20.03.2023 сотрудник подтвердил отсутствие согласования в оказании услуги.  Враньё. "Подтвердил отсутствие согласования" - я в этом не нуждался. Сотрудник сообщил, что услуга не согласована, т.к. уже была использована в текущем периоде страхования. То есть соврал, т.к. после того, как я указал на неправильную трактовку термина тут же со мной согласился и "согласовал" использование услуги. В сухом остатке - враньё и неправомочный отказ в оказании услуг. 4.  "23.03.2023 Вы обратились к нам с требованием компенсировать расходы за оплаченную Вами лично процедуру." Это просто враньё. Таких обращений не было. 5. "Позже Вы обратились с просьбой компенсировать расходы за проезд и потраченное время, что условиями страхования не предусмотрено." Враньё. Я обратился не "позже", а 20.03.2023. Не с "просьбой", а с требованием. "Условиями страхования не предусмотрено", зато условиями страхования в Вашей компании предусмотрены неправомочные отказы в страховых выплатах. 6. "Мы надеемся, что наши разъяснения помогли Вам разобраться в вопросе" Мне Ваши "разъяснения" состоящие из вранья и подмены фактов ни к чему. Отзыв написан для того, чтобы откорректировать рейтинг вашей страховой компании в соответствии с качеством оказываемых услуг, а также (а вдруг?) для возможности донести до вменяемых сотрудников вашей компании сложившуюся ситуацию. Исходя из полученных "разъяснений" (1 - не относится к делу; 2 - не относится к делу; 3 - враньё; 4 - враньё; 5 - враньё; 6 - чушь) напрашивается вывод, что необоснованные отказы в страховых выплатах - часть политики Капитал Life. Пользоваться Вашими "услугами" никому не рекомендую.

Спасибо за отзыв! В связи с пояснениями СК по ситуации, оценку не засчитываем.

Уважаемый администратор! Прочитайте пожалуйста мой комментарий к отзыву страховой. По сути отзыва ничего не отвечено. Необоснованный отказ в страховой выплате - был. Судя по реакции представителей страховой - это не ошибка, а политика компании. В ответе Капитал Life отмечено, что в период страхования с 24.02.2023 по 23.02.2024 на момент 18.03.2023 я услугой не пользовался, значит они обязаны были её согласовать. Но отказали. Чего в своём отзыве не отрицают.

Добрый день.   Как мы сообщили ранее в зеленом поле ответа, предоставление услуг в рамках коллективного договора добровольного медицинского страхования, заключенного Вашим работодателем, было приостановлено по его инициативе. Поэтому первоначальный отказ в запрошенной Вами услуге правомерный. Для получения пояснений предлагаем Вам обратиться к работодателю. Отметим, что отправка нами гарантийного письма в клинику и оказание услуги, было согласовано нами в порядке исключения, и не входило в обязательства по договору. Относительно Ваших обращений в наш контактный центр мы также провели проверку и прослушали звонки, ошибки в консультациях выявлены не были. Предоставленная нами в зеленом поле ответа информация соответствует действительности.

[quote][/quote][b]Капитал Life[/b] пишет:Добрый день.   Как мы сообщили ранее в зеленом поле ответа, предоставление услуг в рамках коллективного договора добровольного медицинского страхования, заключенного Вашим работодателем, было приостановлено по его инициативе.  Тогда на каком основании было выдано гарантийное письмо? Почему при обосновании отказа использовалась формулировка "уже пользовались услугой в текущем периоде страхования" - и при отказе, и при звонке оператору? Уточните период, на который действие договора ДМС было приостановлено, конкретные даты.