Необоснованный отказ в оплате лечения по ДМС

Здравствуйте. Приняли в работу ваше обращение.

Здравствуйте! Сожалеем, что Вы столкнулись с проблемой. Мы детально проанализировали ваше обращение. Дело в том, что ваша страховая программа предусматривает только амбулаторно-поликлинические услуги – это первичные и повторные приёмы специалистов, лабораторная, инструментальная и функциональная диагностика, услуги, выполняемые средним медицинским персоналом по назначению врача (перевязки, инъекции), врачебные манипуляции, осуществляющиеся амбулаторно, в рамках приёма специалиста (например, промывание лакун миндалин или внутрисуставное введении лекарственных веществ при купировании острого состояния), а также оформление медицинских справок и Физиотерапевтическое лечение. Как видно из объёма, предусмотренного амбулаторно-поликлиническими услугами, нигде не указана возможность проведения оперативного лечения (любого уровня сложности). Также данная программа страхования, не позволяет нам проводить согласования любых стационарных услуг (включая пребывание в условиях дневного стационара), оплату стоимости койко-дня, анестезиологического пособия (имеются в виду любые виды анестезии), наркоз, медикаменты, предварительную предоперационную подготовку, которая является строго обязательной перед любым хирургическим вмешательством (даже малоинвазивным) и включена в стандарты принятые Министерством Здравоохранения РФ, в рамках которого мы и работаем. Оплата всех перечисленных услуг возможна только если в программу страхования клиента включена опция Экстренной и плановой стационарной помощи. К сожалению, в Вашу программу такая опция включена не была, что существенно ограничивает наши действия и объём согласования, предоставляемых Вам медицинских услуг. Всё это регламентировано Пунктом № 10 исключений из страхового покрытия (информация присутствует в Вашей памятке застрахованного сотрудника, но, на всякий случай, приведём его полностью): «Страховщик не оплачивает организацию услуг «дневного стационара», стационара «одного дня» – при отсутствии у Застрахованного программы, предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи; медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы, предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи». Также, Пунктом № 8 исключений из программы страхования, регламентировано: «Отказ в проведении склеротерапии» (предложена Вашим лечащим врачом, как один из этапов оперативного лечения) - услуга просто не покрывается полисом ДМС. А также «Отказ в использовании хирургического лазера» (эндовазальная лазерная коагуляция выбрана лечащим врачом, как основная методика Вашего оперативного лечения). А Пунктом № 13 регламентировано следующее: «Медицинские услуги, оказанные по желанию пациента; медицинские и иные услуги, не предусмотренные программой страхования». Далее, полный объём предложенного вам оперативного лечения (по понятным причинам, не позволяющим нам разглашать ваши личные медицинские данные, мы не углубляемся здесь в диагнозы и прочую врачебную конкретику), всё же, предполагает полноценную плановую госпитализацию в условиях профильного отделения сосудистой хирургии. Наша компания несёт ответственность за жизни своих клиентов, доверяя операции только проверенным профессионалам, врачам профильных отделений стационаров, которые полноценно оборудованы и укомплектованы (включая наличие реанимационных бригад, палат интенсивной терапии и всех средств для оказания экстренной медицинской помощи). Именно поэтому мы не согласовываем стационарозамещающие операции и, согласно программе страхования, всегда самостоятельно выбираем базу для будущей плановой госпитализации. Для нас крайне важно, чтобы все наши застрахованные понимали, что действия страховой компании продиктованы не целью экономии на здоровье клиентов, а необходимостью неукоснительно соблюдать в своей работе условия договора, программу страхования, а также принятые стандарты диагностики и лечения заболеваний. И последнее, что касается сроков предоставления нашими сотрудниками обратной связи. При ответе на плановые запросы клиентов (не имеются в виду экстренные или срочные ситуации), сотрудники федерального медицинского пульта предоставляют обратную связь в течении трёх суток (работают они круглосуточно, без выходных) – это максимальный период ожидания ответа, и он зависит только от общего количества обращений на пульт, от загруженности наших сотрудников. Но в большинстве случаях, ответ предоставляется гораздо раньше. В вашем случае, по факту, 07.08.23 был направлен запрос на возможность согласования услуг. 08.08.23 уже была озвучена информация по телефону, при звонке на единый контактный номер (по личной инициативе). Также, учитывая ваше пожелание, на предоставленную электронную почту, был продублирован ответ с кратким пояснением основной причины отказа. А сегодня, 10.08.23 наша компания предоставляет развёрнутый комментарий вашу на жалобу, размещённую в публичном доступе. Как видно, мы всегда стараемся оперативно реагировать на запросы наших клиентов, проявляя гибкость и учитывая все их пожелания, т.к. мы заинтересованы в улучшении нашего клиентского сервиса, чтобы обслуживание всех наших застрахованных было максимально удобно, ясно и прозрачно. Подводя итоги, считаем, что в данном случае, отказ в услугах был обоснованным. Сотрудники компании действовали в рамках программы, не позволяя себе никаких отклонений и нарушений Ваших прав, как застрахованного лица. Очень надеемся, что нам удалось подробнее раскрыть суть вопроса и убрать возникшие сомнения, а вместе с ними и возможный негатив к работе нашей компании. Надеемся на ваше понимание в этом вопросе! Если у вас остались какие-то вопросы или комментарии, вы всегда можете обратиться напрямую в наш отдел медицинской экспертизы по адресу электронной почты medexpert@renins.com

Ну вобщем вы поняли. Полис по которому можно промыть миндалины если лень дома пополоскать. Читайте и делайте выводы..

Кто вам разрешал публиковать мое имя, приводить выдержки из врачебного эпикриза, называть и комментировать назначенные мне процедуры в сети интернет? Это грубое нарушение 152 и 323 федеральных законов. На следующей неделе получите досудебную претензию по этому поводу.

Спасибо за отзыв. Учитывая пояснения страховой компании, оценку не засчитываем.

Так страховая неправа. Более того выложила в открытый доступ пдн и сведения содержащие врачебную тайну. Немедленно удалите из комментарий с вашей площадки иначе пожалуюсь в поскомнадзор на ваш сайт