Невыполнение договора, недобросовестное отношение

Спасибо, что нашли время оставить отзыв! Мы разберемся в ситуации и вернемся к вам с ответом.

Здравствуйте! Спасибо за отзыв. Мы провели проверку и возвращаемся с ответом. Однако просим отнестись с пониманием, что не можем указать всех подробностей, однако обязательно ответим по всем пунктам. Более развернутый ответ направлен на ваш электронный адрес. Прежде всего поясним, что согласно условиям программы ДМС СПАО «Ингосстрах» организует и оплачивает амбулаторно поликлинические медицинские услуги и иные, предусмотренные программой услуги, предоставляемые застрахованному лицу (далее – Застрахованный) при произошедших в течение действия страхования по настоящей программе остром заболевании (состоянии) и (или) обострении хронического заболевания и (или) травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении. Следует так же отметить, что Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 01.04.2022) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» указано, что Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. (Статья 9. Страховой риск, страховой случай). В рамках проверки по отзыву нами проанализирована предоставленная нам медицинская документация. По первому описанному вами случаю в предоставленном протоколе приема врач невролог указывает, что головные боли беспокоят со школы. Впервые приступ с выпадением полей зрения, затем с головной болью с тошнотой, онемением правых конечностей произошел 14 февраля, после этого головная боль сохранялась до двух недель. Последнее ухудшение 2 недели назад. Следует обратить внимание, что дата приема 22.04.2024, а начало действия полиса 12.04.2024 (десять дней назад), т.е. протокол приема прямо указывает на начало заболевания (даже начало последнего ухудшения) до начала действия договора страхования. В связи с изложенным выше СПАО «Ингосстрах» не имеет правовых оснований для осуществления страховой выплаты путём организации и оплаты услуг, оказываемых по поводу заболевания (события), произошедшего до начала действия договора страхования. По второму описанному вами случаю нами также изучена документация. С нашей стороны безоговорочно согласовано проведение дополнительного обследования для уточнения предварительного диагноза. Однако, данное заболевание не требует проведения биохимического анализа крови в рамках диагностики согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ. Указанная врачом дисфункция желчного пузыря так же не требует проведения дополнительных лабораторных исследований. Состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей можно оценить с помощью УЗИ желчного пузыря. Проведение УЗИ было согласовано. Стандарты оказания медицинской помощи на которые вы ссылаетесь в отзыве и клинические рекомендации Минздрава РФ предусматривают проведение биохимического анализа крови при камне желчного пузыря с острым холециститом (K80.0), остром холецистите (K81.0), прободении желчного пузыря (K82.2), т.е. при заболеваниях желчного пузыря, которых нет в предварительном диагнозе. По третьему описанному вами случаю считаем необходимым так же пояснить, что острый ринит ставиться клинически и не требует дополнительной лабораторной диагностики. Исследования, назначенные отоларингологом, о которых вы пишете, назначены в рамках динамического наблюдения по хроническому тонзиллиту вне обострения. Динамическое наблюдение по поводу заболеваний вне обострений и диспансерное наблюдение по поводу хронических заболеваний не предусмотрено вашей программой ДМС и является исключением из программ ДМС (Приложение 3 к договору ДМС). Так же, согласно исключениям из программ ДМС, страховая компания не оплачивает следующие медицинские услуги и виды лечения, а также связанные с ними расходы: профилактические и оздоровительные мероприятия, промывание миндалин, в том числе аппаратом Тонзиллор. Исключения являются неотъемлемой частью программ добровольного медицинского страхования. Мы сожалеем, если вам были доставлены неудобства, вместе с тем, в результате проведенной проверки согласования осуществлены в соответствии с условиями договора и программами ДМС, а также с учетом нормативной документации в сфере здравоохранения.

Спасибо за отзыв. Учитывая пояснения страховой компании, оценку не засчитываем.