Отказ услуги по страховке

Добрый день! Мы приняли в работу ваше обращение. Уточним информацию и сообщим о результате. С уважением, клиентский сервис САО «ВСК».

Спасибо за отзыв. Давайте дождемся ответа представителя страховой компании по данной ситуации.

Добрый день! Проверили информацию по вашему отзыву. Вы являетесь застрахованным лицом по Договору добровольного медицинского страхования (ДМС) ООО «Б***е, Восстания 10» и САО «ВСК». По Договору ДМС медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям в рамках Программы страхования (Приложение 1 к договору ДМС) по страховому случаю. Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение периода страхования в медицинскую организацию из числа предусмотренных Договором страхования по поводу острых или обострения хронических заболеваний, травм, отравлений, требующих получения медицинских или иных услуг, предусмотренных Договором страхования и Программой страхования (раздел 1 Программы страхования).

Медицинская помощь предоставляется в объеме, указанном в разделе 3 «Объем медицинской помощи», и с учетом положений раздела 4 «Не оплачивается оказание медицинских услуг и лечение заболеваний» Программы страхования, в соответствии с лечебно-диагностическими возможностями медицинских организаций, предусмотренных Договором страхования. Согласно Программе страхования, в объем медицинской помощи по вашему варианту страхования включены амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь.

Вместе с тем, в соответствии с разделом 4 Программы страхования не является страховым случаем обращение за медицинской помощью по поводу следующих заболеваний/состояний и связанных с ними осложнений: - деформирующих дорсопатий (кроме обострения остеохондроза), пяточной шпоры, вальгусной или варусной деформации конечностей, всех форм плоскостопия (в том числе с болевым синдромом); - первичного генерализованного остеоартроза (п.4.1.16. Программы страхования).

Также не относятся к страховому случаю и не подлежат оплате следующие услуги/виды помощи/материалы: - услуги, оплата которых прямо не предусмотрена разделом 3 настоящей Программы, оказанные без согласования со Страховщиком (п.4.2.1. Программы страхования); - услуги, оказанные без медицинских показаний, по желанию Застрахованного, не назначенные врачом; услуги, не согласованные со Страховщиком в случаях, когда такое согласование является обязательным; услуги, оказанные без направления Страховщика, когда такое направление предусмотрено настоящей Программой (п.4.2.4. Программы страхования); - все виды протезирования, трансплантации, имплантации, ортопедические (кроме случаев, предусмотренных программой страхования), ортодонтические вмешательства (п.4.2.13. Программы страхования). Из содержания информации, представленной в адрес САО «ВСК», следует, что вам по установленному диагнозу рекомендовано лечение. Установленный диагноз относится к не страховым случаям.

Исходя из вышеизложенного, на основании Договора и Программы ДМС, САО «ВСК» не имеет правовых оснований для согласования и оплаты медицинских услуг по подготовке и проведению лечения по не страховому случаю. Благодарим за понимание и желаем вам здоровья. С уважением, клиентский сервис САО «ВСК».

Оценку не засчитываем на основании п. 3.8.12 правил Народного рейтинга.